SUIVI A LONG TERME DES ANEVRISMES TRAITES - QUELLES RECOMMANDATIONS ? Experts : S. Bracard, B. Irthum, F. Ricolfi, PH. Roche, Membres du club de neurochirurgie vasculaire Modérateur : JP. Lejeune Rapporteur : G. Penchet

 

 
  1. Justification d’un protocole de surveillance au long cours

 

L’histoire naturelle des anévrysmes intra-crâniens traités par voie endosvasculaire ou chirurgicale met en évidence l’existence de risques évolutifs multiples, principalement recanalisation, resaignement et anévrysmes de novo. L’étude de la littérature médicale récente ainsi que les séries coopératives rapportées lors de la session montrent que l’incidence respective de ces profils évolutifs particuliers est loin d’être négligeable, en particulier lorsque l’occlusion initiale est imparfaite (cf. tableau 1).

 

 

 

 

OT

OsubT

OI ou échec

Recanalisation

Resaignement

A. de novo

Série

Chirurgicale

90%

6,5%

3,5%

3,5%

4,6%

4,6%

Littérature chirurgicale

 

 

ISAT : 6%

1,5 - 5%

1,3 – 3,2%

0,3 – 9%

Série Endovasculaire

71%

24%

5%

15%

nr

nr

Littérature

Endovasculaire

 

 

ISAT : 6%

15 – 35%

2,2% à 1 an

5,9% si OI

0,3 – 9%

 

 

Tableau 1 : Qualité de l’occlusion initiale et risques évolutifs principaux

OT = Occlusion Totale, OsubT = Occlusion sub Totale, OI = Occlusion Incomplète

 

 

La période de survenue de ces complications est très large (Cf. tableau 2). Elles peuvent se produire très précocement puisqu’il est rapporté entre 0,9 et 2,7% de nouvelle rupture de l’anévrysme traité durant le premier mois de surveillance, mais aussi être constatées plus de 10 ans après l’occlusion intiale. Ces risques semblent variables selon le type de traitement choisi et son résultat initial, le caractère rompu ou non de l’anévrysme mais aussi en fonction de facteurs évolutifs spécifiques : polykystose rénale, maladie du collagène, anévrysmes familiaux ou multiples, tabagisme chronique et HTA principalement.

L’adaptation du protocole de surveillance aux situations spécifiques rencontrées est donc indispensable. Elle doit permettre dans une large mesure d’identifier les différents profils évolutifs possibles après traitement. Il semble toutefois nécessaire de préciser les limites d’une telle surveillance afin de limiter son impact psychologique mais aussi socio-économique.

 

 

 

Recanalisation

Resaignement

A. de novo

Série chirurgicale

4 – 8 ans

7 – 14 ans

4 – 8 ans

Série endovasculaire

> 5 ans

2 – 9 ans

>5 ans

 

Tableau 2 : Période de survenue des principaux risques évolutifs après traitement d’un anévrysme intracrânien

 

 

 

  1. Recommandations

 

  1. Anévrysmes traités par Coïls :

 

  • Examens de référence : Artériographie cérébrale 3D et AngioIRM avec séquence TOF

  • Périodicité :

      • 3/6 mois : AngioIRM TOF

      • 12/18 mois : AngioIRM TOF et Artériographie cérébrale 3D

      • AngioIRM TOF à 3 ans et à 5 ans de l’occlusion si celle-ci paraît satisfaisante (occlusion complète ou résidu de collet inférieur à 2 mm)

  • Cas particuliers : Avis RCP Neurovasculaire

« Stenting », recanalisation constatée, occlusion incomplète ou facteurs de risque spécifiques

 

 

  1. Anévrysmes traités par clips :

 

  • Examens de référence : Artériographie cérébrale 3D et AngioTDM 3D

  • Périodicité :

      • Artériographie cérébrale 3D post-opératoire de l’axe vasculaire porteur (sous réserve d’une relecture attentive de l’AngioTDM 3D pré-opératoire). Précoce : avant J 10 pour une éventuelle réintervention ou plus tardive : avant 3 mois

      • Si l’exclusion est satisfaisante, AngioTDM 3D à 5 ans

  • Cas particuliers : Avis RCP Neurovasculaire

Clips ferromagnétiques, clip post coiling : Artériographie à priori

Exclusion non satisfaisante ou Facteurs risque spécifiques

 

 

  1. Complications tardives :

 

  • Examens de référence :

    • AngioIRM TOF ou AngioTDM 3D selon procédure d’exclusion

  • Anévrismes de novo et resaignements à distance :

- Justifient une surveillance prolongée :

. Si absence de facteurs de risque spécifiques : 1/10ans

. Dans le cas contraire : 1/5ans

L’arrêt de la surveillance peut se concevoir quand la balance bénéfices/risques est en défaveur d’un traitement

Cette surveillance doit, bien évidemment, être ’associée au traitement ou à la suppression des facteurs exogènes de croissance et de rupture anévrismale : HTA et tabagisme actif principalement

 

 

Bibliographie

  1. Ferns SP et coll. De novo aneurysm formation and growth of untreated aneurysms : a 5-year MRA follow-up in a large cohort of patients with coiled aneurysms and review of the literature. Stroke 2011 Feb ;42(2):313-8. Epub 2010 Dec 16.
  2. Gallas et coll. Long-term follow-up of 1036 cerebral aneurysms treated by bare coils : a multicentric cohort treated between 1998 and 2003. AJNR. 2009 Nov ;30(10):1986-92. Epub 2009 Aug 13.
  3. Johnston SC. Predictors of rehemorrhage after treatment of ruptured intracranial aneurysms : the Cerebral Aneurysm Rerupture After Treatment (CARAT) study. Stroke. 2008 Jan ;39(1):120-5. Epub 2007 Nov 29.
  4. Molyneux AJ et coll. Risk of recurrent subarachnoid haemorrhage, death, or dependence and standardised mortality ratios after clipping or coiling of an intracranial aneurysm in the International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) : long-term follow-up. Lancet Neurol. 2009 May ;8(5):427-33. Epub 2009 Mar 28.
  5. Schaafsma JD et coll. - Long-term recurrent subarachnoid hemorrhage after adequate coiling versus clipping of ruptured intracranial aneurysms. Stroke, 20009 May ;40(5):1758-63
  6. Sprengers ME et coll. MR angiography follow-up 5 years after coiling : frequency of new aneurysms and enlargement of untreated aneurysms. AJNR Am J Neuroradiol. 2009 Feb ;30(2):303-7. Epub 2008 Oct 29.
  7. Thornton J et coll. - What percentage of surgically clipped intracranial aneurysms have residual necks ?. Neurosurgery. 2000 Jun ;46(6):1294-8 ; discussion 1298-300. Review.
  8. Wermer et coll. Incidence of recurrent subarachnoid hemorrhage after clipping for ruptured intracranial aneurysms. Stroke. 2005 Nov ;36(11):2394-9. Epub 2005 Oct 6.