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Une autre façon d’exercer la neurochirurgie : l’activité libérale

Lettre du Neurochirurgien n° 2012-1

Lorsque l’on commence sa formation neurochirurgicale, interne puis CCA puis PH, on imagine difficilement qu’il puisse exister « un ailleurs neurochirurgical » que nos services de CHU pour exercer cette spécialité.

Il y a 25 ans le nombre de neurochirurgiens exerçant exclusivement en libéral était faible, tout au plus une quinzaine. Puis 3 se sont installés en 1985, 3 en 1999 et depuis cette date il existe 1 à 2 installations en libéral par an. Certes, ce chiffre peut paraître faible par rapport à d’autres spécialités chirurgicales, mais comparativement au nombre de neurochirurgiens Français, 378 inscrits à l’ordre en 2005, un peu plus de 400 aujourd’hui (1), ce mode d’exercice représente tout de même un quart des neurochirurgiens. Il existe, en effet, à ce jour, une centaine de neurochirurgiens libéraux installés en France métropolitaine, l’âge moyen en 2006 était de 50,7 ans (2). La répartition est à peu près égale entre le nord et le sud. A ce jour un tiers des neurochirurgiens exerce seul, un autre tiers travaille en association mais ne fait que de la neurochirurgie du rachis, le dernier tiers travaille en association dans des centres privés autorisés (9 en France, regroupant 35 neurochirurgiens). Depuis mars 2007 l’activité neurochirurgicale en France est réglementée par des décrets, remplaçant ainsi la carte sanitaire établie en 1992. Ces décrets stipulent, en dehors du plateau technique (scanner, Irm, réanimation autorisée…), qu’il faut être, par site autorisé, au moins 2 neurochirurgiens et pratiquer au moins 100 craniotomies par an. Deux centres privés en France participent également au service public (Pau et Nîmes). Dans les centres autorisés, l’activité crânienne représente 20 à 30%.

Les neurochirurgiens travaillant en association le sont à travers des entités juridiques : SCM (société civile de moyens), SCP (société civile professionnelle), SEL (société d’exercice libéral), SDF société de fait. Ces entités permettent de mutualiser les moyens et de faire face à des charges importantes. Celles-ci sont représentées sur le plan collectif par des coûts en personnels (secrétaires, aides opératoires, personnel d’entretien) mais aussi en frais de fonctionnement (location de cabinet, électricité, téléphone…). Les charges personnelles des neurochirurgiens libéraux sont également importantes, représentées surtout par la CARMF (cotisation retraite obligatoire), RAM (sécurité sociale des professions libérales), l’URSSAF (cotisation sociales), prévoyance et remboursements d’emprunts professionnels, mais aussi la RCP ( responsabilité civile professionnelle) dont le montant annuel ne cesse d’augmenter (20 à 30000 euros) en raison du nombre de plus en plus élevé de procédures juridiques, surtout en chirurgie rachidienne. Le chiffre d’affaire (CA) représente le revenu brut annuel, le revenu net représente ce CA moins l’ensemble des charges évoqué plus haut. Comme dans toute entreprise libérale, il ne faut pas les confondre.

Sur le plan scientifique les libéraux sont inscrits, pour la plupart, à la société française de neurochirurgie, participent pour certains à des communications dans les congrès (SFNC, SFCR) ou des publications.

Il existe par ailleurs une association qui réunit l’ensemble des neurochirurgiens libéraux : l’Association Française des Neurochirurgiens Libéraux (AFNL). Celle-ci, comme toute association, possède ses statuts, son bureau élu par une assemblée générale. Le but de cette association est mixte. D’une part développer une activité scientifique en neurochirurgie crânienne et rachidienne. Tous les ans, en septembre, dans une ville à chaque fois différente, l’AFNL réunit une quarantaine de ses membres. Des présentations orales ont lieu sur des thèmes différents, crâniens ou rachidiens, faisant état de résultats de travaux prospectifs ou rétrospectifs. A chaque fois un PU-PH du CHU de la ville d’accueil est invité. D’autre part cette réunion permet d’aborder des problèmes spécifiques à notre exercice libéral comme la formation continue, les EPP, les problèmes juridiques ou l’accréditation des médecins.

Les établissements dans lesquels travaillent les libéraux peuvent appartenir soit à des groupes (Générale de santé par exemple) soit à des médecins. Il existe toujours un contrat liant l’établissement et le médecin. Ce dernier à des droits d’exercice (locaux, blocs opératoires, lits, personnels infirmier…), mais aussi des devoirs (service d’astreinte, redevances, participation à la conférence médicale d’établissement ou CME…). Les établissements de santé ont tendance actuellement à se regrouper pour aussi mutualiser les moyens. Certains groupes peuvent représenter 1000 à 1500 lits de chirurgie.

Quel est l’avenir de la neurochirurgie libérale ? Il est évident que les neurochirurgiens libéraux ont intérêt à se regrouper, travailler en équipe, non seulement, nous l’avons vu pour diminuer les charges (intérêt économique), mais aussi pour discuter de dossiers de patients, participer aux RCP partager les gardes et astreintes, les vacances et les week-end. La collaboration avec le CHU voisin, pour des raisons à la fois scientifiques et juridiques, est recommandée. Globalement il existe en France, depuis quelques années, un désintérêt de la part des médecins pour l’installation en secteur libéral (nouveaux modes de vie, problèmes juridiques, organisation du temps de travail…). Si l’on considère par contre la spécialité neurochirurgicale, le nombre d’internes en formation devrait augmenter de façon significative. Tous ne pourront rester à l’hôpital. Le monde du libéral sera donc forcément un lieu d’accueil pour leurs formations, mais également pour y travailler.

Jean Pierre HLADKI (jp.hladky@wanadoo.fr)
Polyclinique Grand Sud
350, avenue St André de Codols,
30900 Nimes

1. ONM. Démographie médicale Française. Janvier 2005.Les spécialités en crise. Jacques Brunon
2. Etats des lieux de la neurochirurgie libérale. SFNL. Cap Hornu. Septembre 2005. JP.Hladky









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