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Aruba, quelles conséquences pour notre pratique clinique ?

La Lettre du Neurochirurgien juillet 2014

En novembre 2013 étaient publiées en ligne dans la prestigieuse revue "Lancet", les résultats de l’étude ARUBA[1]. Cette étude "démontre" que, dans le cas particulier des malformations artérioveineuses cérébrales n’ayant jamais saigné, l’abstention thérapeutique est une attitude "supérieure" a une prise en charge visant à l’éradication de la malformation (résection et/ou embolisation et/ou radiochirurgie) pour la prévention du décès ou d’un accident hémorragique.

Pour nombre de nos collègues médecins, l’affaire est entendue et voici que des patients ne sont même plus présentés aux neurochirurgiens et neuroradiologues par certains neurologues. Pourtant à y bien regarder cette grande étude prospective multicentrique randomisée publiée dans la fameuse revue Lancet, et offrant donc tous les gages d’un "haut niveau d’évidence", est corrompue de son design initial à son interruption prématurée, en passant de nombreuses malfaçons structurelles rédhibitoires. Je vous invite pour plus de détails à lire l’excellent commentaire publié par François Proust dans notre revue Neurochirurgie [2]. La longue liste des nombreux biais de cette étude y est détaillée avec précision. D’une étude partie pour inclure 800 patients suivis sur 5 à 10 ans, puis réduite à un objectif de 400 patients et finalement interrompue après l’inclusion de 223 patients, nous sont présentés des résultats avec un suivi moyen de 33 mois. Pour justifier d’un tel suivi, il nous est expliqué que l’étude a été interrompue devant un taux de complications significativement plus élevé dans le groupe « traité ». Hors dans la réalité clinique la question est de savoir si le risque de détérioration neurologique, et ou décès, du fait de l’histoire naturelle (saignement) à l’échelle de l’espérance de vie du patient, est supérieur aux risques des traitements qui eux sont attendus à cours terme !!! Interrompre l’étude avant des temps de suivi permettant de voir apparaître les événement hémorragiques, est un biais majeur compromettant sévèrement la crédibilité des conclusions des auteurs. Une actualisation avec plus de 5 ans de suivi nous est promise…

Que le naufrage méthodologique d’une telle étude ne l’empêche pas d’être publiée au plus haut niveau a de quoi nous questionner. Mais à bien y regarder peut être sommes nous un peu responsable de cette situation. Longtemps patients et familles se sont entendus dire qu’une épée de Damoclès pendait au dessus de leur tête et que tout devait être tenté pour éradiquer le risque hémorragique, justifiant ainsi toutes les agressions et séquelles iatrogènes, éventuellement cumulatives. Petit à petit, peut être trop lentement, ont été intégrés dans nos discussions collégiales la prise en compte des facteurs de risque naturel (âge, antécédent hémorragique, angio-architecture, ..) et les outils d’évaluation du risque d’une résection (Spetzler-Martin) ou radiochirurgical (score de Flickinger-Pollock). L’étude ARUBA a le mérite de poser clairement la question de la légitimité des gestes neurochirurgicaux (résection, radiochirurgie) ou endovasculaires, chez les patients sans antécédent hémorragique. Bien que sur le fond irrecevable de part son manque absolu de rigueur méthodologique, elle modifiera certainement nos pratiques ne serait ce qu’en nous obligeant a mieux pondérer nos évaluations de processus décisionnels. L’étude prospective de larges cohortes sur le long terme, séparant les approches thérapeutiques et les groupes de risque corrigé des insuffisances d’ARUBA, nous semble aujourd’hui peu réalisable. ARUBA devrait au moins nous pousser à analyser et publier nos résultats de MAV sans antécédent hémorragique, réséquées, embolisées ou opérées par radiochirrugie. La majorité d’entre nous est persuadée de l’absence de légitimité des conclusions d’ARUBA et des conséquences négatives qu’aurait l’abandon, sans nuance, de toute prise en charge thérapeutique des MAV n’ayant pas saigné, indifféremment de l’âge, du volume, de la localisation, de l’angio-architecture, des facteurs de risque hémorragiques associés, etc… Il en va donc de notre responsabilité vis a vis de ces patients de développer la réponse scientifique adaptée et la démarche d’information nécessaire au décryptage postARUBA.

J. Régis

References

- 1. Mohr, J.P., et al., Medical management with or without interventional therapy for unruptured brain arteriovenous malformations (ARUBA) : a multicentre, non-blinded, randomised trial. Lancet, 2014. 383(9917) : p. 614-21.
- 2. Proust, F., P.H. Roche, and T.R. Meling, Does ARUBA study improve our knowledge as regards the management of unruptured brain arteriovenous malformations ? Neurochirurgie, 2014. 60(1-2) : p. 2-4.









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