Etude Multicentrique, Randomisée, de la Qualité de Vie après Traitement d’Anévrisme Cérébral Rompu chez le Sujet Agé. Obtention d’un PHRC National

Propositions Pour La Prise en Charge Des

Anévrismes Artériels Intracrâniens


Groupe de Travail : Club de Neurochirurgie Vasculaire

Neurochirurgiens :

- B. Bataille (Poitiers)
- Ph. David (Paris, Kremlin-Bicêtre)
- B. Irthum (Clermont Ferrand)
- J.P. Lejeune (Lille)
- M. Lonjon (Nice)
- D. Maitrot (Strasbourg)
- I. Pélissou-Guyotat (Lyon)
- G. Penchet (Bordeaux)
- F. Proust (Rouen)

Neuroradiologue :

- S. Bracard (Nancy)

Neuro –Anesthésiste -Réanimateur :

- B. Riegel (Lille)

Selon des chiffres fournis par S. Bracard (basés sur une enquête nationale de la SFNR menée récemment en France sur une année), environ 70% des anévrismes intracrâniens font l’objet d’un traitement endovasculaire. Chaque année, 3800 embolisations sont recensées, et 1600 malades sont opérés. Un total de 5400 anévrismes intracrâniens est traité chaque année dans notre pays.

2ANEVRISMES ROMPUS2

3A - La filière de soins de l’hémorragie méningée.3

1. En amont du centre de référence

* Accueil le plus souvent aux urgences des hôpitaux généraux
* Le diagnostic d’hémorragie sous arachnoïdienne (HSA) est établi par l’examen scanographique cérébral sans injection de contraste
* Le transfert d’images est indispensable pour ne pas manquer les images difficiles :

_ o HSA de faible abondance
_ o HSA vue avec un délai de quelques jours

* Le diagnostic positif d’ HSA nécessite le transfert dans un Centre de Référence (après accord téléphonique), où les 3 compétences sont disponibles, idéalement avec une unité de lieu :

* Réanimation neurochirurgicale
* Neuroradiologie interventionnelle
* Neurochirurgie

* L’équipe de garde du Centre de Référence peut, devant certaines situations dramatiques clairement documentées par l’examen clinique et le transfert d’images, ne pas accepter le transfert du patient quand elle juge que la situation est au-delà de toute ressource thérapeutique. Le groupe de réflexion recommande que ces décisions, rares mais toujours très difficiles, associent la compétence du neurochirurgien, du neuroradiologue interventionnel et du neuro-anesthésiste réanimateur seniors.

* Cette filière de soins est dédiée à l’hémorragie méningée et ne correspond pas à la compétence des Unités Neuro-Vasculaires. Ces Unités placées sous la responsabilité de nos collègues neurologues vasculaires prennent en charge la pathologie vasculaire cérébrale ischémique.

2. Admission dans le centre de référence

* Accueil et examen clinique par un neurochirurgien
* Hospitalisation en Neurochirurgie :

* Score de Glasgow > 10 : admission en Soins Intensifs recommandée, à défaut en hospitalisation conventionnelle
* Score de Glasgow < 10 : admission en Réanimation Neurochirurgicale

3B – Le diagnostic radiologique de l’anévrisme.3

Il doit être réalisé le jour de l’admission ou le lendemain au plus tard.

1. L’angiographie diagnostique

* Reste pour l’instant le « gold standard »
* Est disponible dans tous les centres
* La lecture des clichés par le tandem neuroradiologue interventionnel – neurochirurgien permet de faire le choix de la méthode thérapeutique, endovasculaire ou microchirurgicale
* Le geste thérapeutique est enchaîné selon les centres :
o Soit au cours de la même procédure si le traitement est endovasculaire
o Soit de façon différée (24h)

2. L’angioscanner

* S’étend progressivement mais n’est pas encore disponible dans tous les centres
* Est déjà dans certains centres l’examen diagnostique de première intention dans cette pathologie
* Doit être réalisé dans le centre de référence qui réalisera le traitement de l’anévrisme (techniques et incidences de travail)
* Nécessite un traitement d’images post-examen spécialisé de 30 à 45 minutes
* A une bonne sensibilité (97% si taille du sac supérieure à 2 mm)
* Est un peu moins performant pour les anévrismes de la carotide supra clinoïdienne en raison de la proximité du relief osseux de la base du crâne : l’artériographie peut rester nécessaire pour certaines localisations, notamment paraclinoïdiennes.

Le groupe de réflexion recommande de s’orienter vers l’angioscanner en première intention pour le diagnostic d’anévrisme intracrânien, si cet examen est disponible dans l’institution. L’analyse des clichés derrière la console de traitement par le tandem neuroradiologue interventionnel – neurochirurgien permet de prendre la décision appropriée à l’angioarchitecture :

* Traitement endovasculaire
* Traitement microchirurgical
* Ou angiographie 3D complémentaire pour les localisations difficiles.

Le groupe de réflexion pense cependant souhaitable que le « gold standard » que représente le bilan angiographique 4 axes (3D) trouve sa place dans les examens complémentaires au cours de la même hospitalisation, dans les dix jours qui suivent le traitement de l’anévrisme. Il permettra ainsi le contrôle post thérapeutique de l’anévrisme traité et la détection d’éventuels anévrismes associés.

3C – La décision thérapeutique.3

* Multidisciplinaire, associant neuro-réanimateur, neuroradiologue interventionnel, neurochirurgien

* Information du patient et de sa famille par les acteurs de la décision et du traitement.

3D – Le délai de traitement du sac.3

* Si possible dans les 24 à 48 heures qui suivent l’hémorragie sous arachnoïdienne, si la situation clinique le permet.

* Formes graves avec coma :
o Traitement chirurgical en urgence si hématome intracérébral expansif ou hydrocéphalie aigue.

o Si forme grave sans lésion expansive intra crânienne : décision multidisciplinaire entre les 3 acteurs au cas par cas en tenant compte de l’âge, des antécédents, de la gravité de la situation clinique et de l’anévrisme identifié.

* Formes vues avec retard diagnostic, plusieurs jours après l’hémorragie :
o Pas de vasospasme visible : délai de traitement habituel
o Vasospasme angiographique non symptomatique : délai de traitement habituel
o Vasospasme angiographique symptomatique :
+ Le traitement endovasculaire du spasme (angioplastie et vasodilatateurs) est indiqué et peut permettre dans la même procédure le traitement endovasculaire du sac, soit complet, soit « hémostatique » avec le projet d’un complément de traitement ultérieur au-delà de la période de vasospasme.
+ Le traitement microchirurgical est peu souhaitable dans cette situation.

3E – Le suivi immédiat après traitement du sac.3

* Hospitalisation en Neurochirurgie, en réanimation ou en soins intensifs selon la gravité de la situation
* Le rôle de nos collègues Neuro-Réanimateurs est capital, notamment pour l’optimisation de la circulation cérébrale et le traitement du vasospasme
* Suivi régulier et information de la famille par les acteurs du traitement (Neuro-Réanimateur, Neuroradiologue Interventionnel, Neurochirurgien)

3F – Les Soins de Suite.3

_ * Lorsque l’évolution clinique après traitement n’est pas compatible avec le retour au domicile et la reprise des activités antérieures, le groupe de réflexion recommande que les patients soient transférés vers une structure de soins de suite spécialisée dans la prise en charge et la réadaptation des patients cérébro-lésés.
* La fréquence des troubles neuropsychologiques et cognitifs au décours de cette affection (notamment pour les anévrismes de l’artère communicante antérieure) rend indispensable qu’une évaluation neuropsychologique spécifique puisse être réalisée.

3G – Le suivi à distance.3

_ * Le neurochirurgien revoit en consultation tous les patients victimes d’une hémorragie sous-arachnoïdienne, dans un délai de 1 à 3 mois, pour l’évaluation clinique et le dépistage des complications secondaires habituelles. Il prévoit le contrôle à distance des patients opérés.

* Le neuroradiologue interventionnel revoit en consultation tous les patients qui ont été traités par voie endovasculaire pour l’évaluation clinique. Il prévoit le suivi en imagerie régulier de l’anévrisme traité.

* Une nouvelle décision thérapeutique pour un reliquat anévrismal après chirurgie ou une recanalisation tardive après traitement endovasculaire requiert à nouveau une discussion multidisciplinaire neuroradiologue interventionnel – neurochirurgien.

2ANEVRISMES NON ROMPUS2

La découverte fortuite d’un anévrisme intracrânien asymptomatique ne crée pas une situation urgente mais nécessite une consultation spécialisée auprès des acteurs habituels du traitement des anévrismes artériels intracrâniens.

3A - La consultation initiale3

* Elle est assurée par un neurochirurgien ou un neuroradiologue interventionnel.

* Elle comporte une évaluation clinique neurologique, une évaluation des facteurs de risque vasculaires et du terrain.

* Elle fournit au patient une information claire, appuyée sur les données actuelles de la littérature (voir références bibliographiques en fin de document), en ce qui concerne :

* Les conséquences cliniques potentielles de la rupture anévrismale
* Le risque estimé de survenue d’une rupture anévrismale
*Les moyens thérapeutiques (traitement endovasculaire et traitement microchirurgical)
*Les risques vitaux et fonctionnels du traitement endovasculaire ou microchirurgical

* Il est recommandé de profiter de cette consultation pour contrôler les facteurs de risque associés :

* tabagisme, hypertension artérielle, hypercholestérolémie, diabète
* en cas de traitement anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire associé, l’indication et le risque potentiel d’arrêt du traitement médical doivent être évalués.

* A l’issue de cette consultation :

* Le patient ne souhaite pas de traitement : une surveillance périodique par imagerie non invasive est souhaitable. Une évolutivité du volume ou de la forme du sac anévrismal représente si elle apparaît un argument fort pour proposer à nouveau un traitement.
* Le patient souhaite un délai de réflexion : nouvelle consultation ultérieure
* Le patient souhaite le traitement de l’anévrisme découvert fortuitement : poursuite de la prise en charge, voir paragraphe suivant.

3B - L’évaluation pré thérapeutique3

* Elle repose sur une imagerie précise qui doit être réalisée par l’équipe de neuroradiologie du Centre de Référence qui prendra le patient en charge.

* Elle peut comporter ou associer :

* Un angioscanner
* Une angiographie par résonance magnétique
* Une angiographie conventionnelle tridimensionnelle

3C - La décision thérapeutique3

o Elle est prise dans une réunion multidisciplinaire associant neurochirurgiens et neuroradiologues interventionnels.

o Elle répond à deux questions, en tenant compte des caractéristiques de l’anévrisme, de l’âge et du terrain :

_ * Faut-il proposer un traitement ?
_ * Si oui, traitement endovasculaire ou chirurgical ?

o Elle donne lieu à un compte-rendu écrit qui est joint au dossier du patient.

3D- La consultation d’information et de consentement3

o Elle est assurée par le thérapeute en charge du traitement, neuroradiologue interventionnel ou neurochirurgien.
o Elle informe le patient sur la décision prise en réunion multidisciplinaire
o Elle rappelle les risques potentiels du traitement choisi.

3E - L’ hospitalisation3

o Elle a lieu en neurochirurgie en hospitalisation conventionnelle
o Après la procédure thérapeutique, il est recommandé que le réveil et la surveillance se déroulent en unité de Soins Intensifs de Neurochirurgie

3F - Le suivi à distance3

* La consultation de contrôle est assurée par le thérapeute qui a pris le patient en charge, dans un délai de 1 à 3 mois, pour l’évaluation clinique et le dépistage des complications secondaires.

* Un suivi en imagerie régulier de l’anévrisme traité est organisé avec les mêmes recommandations que les anévrismes rompus.

* Une nouvelle décision thérapeutique pour un reliquat anévrismal après chirurgie ou une recanalisation tardive après traitement endovasculaire requiert à nouveau une discussion multidisciplinaire neuroradiologue interventionnel – neurochirurgien.

2EVALUATION A DISTANCE DU TRAITEMENT DU SAC2

Le groupe de réflexion propose la conduite suivante :

* Traitement endovasculaire :

_ o Le contrôle immédiat est toujours réalisé en fin de procédure par angiographie.
_ o Les contrôles précoces (3 ou 6 mois, et 1 an) seront réalisés par ARM, dont l’optimisation récente des séquences, validées versus angiographie, permet d’obtenir des images très fiables.
_ o Les contrôles à distance sont souhaitables à 3 ans et 5 ans, au-delà si une évolution particulière est détectée. La survenue d’une recanalisation rend nécessaire une nouvelle discussion thérapeutique entre neuroradiologue interventionnel et neurochirurgien.

_ * Traitement microchirurgical :

_ o Contrôle précoce par angiographie 3D, au cours de la même hospitalisation que celle qui a permis le traitement de l’anévrisme. S’il existe un reliquat anévrismal, une nouvelle discussion entre neurochirurgien et neuroradiologue interventionnel est nécessaire.
_ o S’il n’y a pas de reliquat anévrismal sur le contrôle précoce, contrôle tardif à 5 ans, soit par angiographie, soit par angioscanner, encore que cette dernière technique reste pour l’instant gênée par les artéfacts liés aux clips, même en Titane.

2UTILISATION DES CLIPS CHIRURGICAUX2

* La législation impose de ne pas restériliser les dispositifs à usage unique
* La traçabilité des implants est devenue une obligation
* Il est très difficile de nettoyer les clips usagés avant restérilisation (crantage des mors notamment)
* Les commandes de clips des équipes montrent l’utilisation privilégiée de quelques modèles très fréquemment posés
_ * L’angiographie 3D permet maintenant aux centres qui en disposent d’évaluer la taille réelle du collet et de mieux prévoir la taille des mors du clip nécessaire
_ * Le prix d’un clip reste très raisonnable (124€ HT) en comparaison d’autres matériels comme par exemple le matériel d’embolisation.

Le groupe de réflexion recommande de s’orienter vers l’utilisation des clips à usage unique pour le traitement chirurgical des anévrismes intracrâniens. Cette recommandation s’appuie sur les réglementations de stérilisation, de traçabilité, et d’utilisation des dispositifs à usage unique. L’utilisation de clips « fantômes » restérilisés n’est pas souhaitable.

Il est toujours possible pour le neurochirurgien de débuter l’intervention avec un ou deux clips « pressentis » à la lecture de l’angiographie, NEUFS, sortis de leur blister en début d’intervention et disponibles immédiatement sur la table d’instruments. Tous les clips déballés pendant une intervention et non utilisés doivent être jetés.

L’équipe du bloc opératoire peut s’aider d’une planche illustrative des différents modèles de clips (mini ou standard), ou d’un présentoir, comme déjà proposé par certains fabricants.

L’utilisation de l’angiographie 3D ou de l’angioscanner 3D, réorientés dans l’axe de la voie d’abord qu’utilisera le chirurgien représente déjà un outil de planning chirurgical pour les opérateurs expérimentés, et un outil de formation de nos jeunes collègues.

REFERENCES

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J Neurosurg 1990 ; 73 : 18-47

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Wiebers DO, et Al : Unruptured intracranial aneurysms : risk of rupture and risks of surgical intervention.

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Wiebers DO, et Al : Unruptured intracranial aneurysms : natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment.

Lancet 2003 ; 362 : 103-10

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